Pavučina - propojování služeb komunitní psychiatrie - závěrečná zpráva o realizaci projektu podpořeného Nadací OKD

Číslo projektu: n-z0108333
Název projektu: pavučina - propojování služeb komunitní psychiatrie
Název organizace: centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví msk
Celková výše finanční podpory v Kč: 100 000
Datum zahájení realizace: 1. 8. 2008
Datum ukončení realizace: 31. 5. 2009
Zpracoval: Ing. Alexej Beránek

Průběh projektu

Projekt byl oficiálně zahájen 1. 8. 2008. V průběhu měsíce srpna proběhly první konzultace pomocí e-mailů a telefonu, které směřovaly k vytvoření realizačního týmů (RT). Začal se pravidelně scházet od září 2008 asi v intervalech 1x měsíčně ve složení 6 lidí - manažer, 4 sociální pracovníci a jedna psychiatrická sestra. Zastoupeny byly organizace: CRPDZ MSK, Dům duševního zdraví, MENS SANA, Krizové centrum Ostrava a ANIMA VIVA . Kromě schůzek RT se realizovaly schůzky, tzv. rozšířeného týmu Pavučiny, kde byly přítomny další organizace, které pracují s duševně nemocnými lidmi. Na nich probíhala výměna informací ohledně klientů a nabízených služeb, ale na obecnější rovině. Diskutovaly se také možnosti spolupráce mezi organizacemi a řada užitečných a aktuálních informací ohledně dění v organizacích.

V průběhu projektu byly realizovány 3 workshopy a 1 supervize. Byly vydány 3 tiskové zprávy, 11x se sešel RT a bylo navštíveno celkem 17 ambulantních psychiatrů.

Projekt byl oficiálně ukončen 31. 5. 2009. Dne 21. 5. 2009 byla vydána závěrečná tiskové zprávy.

Cílem projektu byla snaha o dosažení větší propojenosti a návaznosti zdravotních a sociálních služeb pro duševně nemocné, které bez intenzivní spolupráce nejsou dostatečně účinné, přispět k zvýšení úrovně case managementu ve prospěch klientů s duševním onemocněním a tím zabránit jejich sociálnímu vyloučení a zároveň podpořit jejich sociální integraci do společnosti. Projekt konkrétně zacílil na užší spolupráci sociálních služeb a psychiatrických ambulancí, která vyústila v položení základů multiprofesního týmu. Tento způsob uchopení zadání se jevil realizačnímu týmu jako nejschůdnější cesta pro naplnění hlavního cíle.

Úsilí RT bylo zaměřeno na těsnější spolupráci psychiatrických ambulancí a sociálních služeb v Ostravě a okolí. Od této základní myšlenky se odvíjela projektová strategie, která spočívala ve vytvoření dvojic složených z pracovníků realizačního týmu. S připraveným strukturovaným rozhovorem navštěvovaly jednotlivé psychiatrické ambulance.

Schůzky realizačního týmu

Uskutečnilo se celkem 11 schůzek RT, na kterých byly řešeny a konkretizovány představy a cíle spojené s realizací projektu. Na nich byla vytvořena projektová strategie, jež byla založena na v osobním kontaktování psychiatrických ambulancí s nabídkou ke spolupráci. Zároveň se vyhodnocovaly dosavadní postupy a též se připravoval program pro workshopy a supervizi. Realizační tým pracoval ve složení: Ing. Alexej Beránek - manažer, Petra Kubinová, Jana Vyplelová, Dis, Bc. David Tichý, Mgr. Eva Krestová- sociální pracovníci, Lucie Stiksová,Dis., - psychiatrická sestra. Součástí schůzek byly zápisy a prezenční listiny.

Schůzky s psychiatry

V průběhu měsíce října 2008 až dubna 2009 bylo navštíveno celkem 17 ambulantních psychiatrů s předem připravenými otázkami, které zkoumaly jejich možnosti a ochotu spolupracovat se sociálními službami. Výsledky schůzek byly prezentovány a vyhodnocovány na RT. Dvojice zpracovaly zápis ze setkání s psychiatrem. Hlavním výstupem je potřeba jedné konkrétní kontaktní osoby, na kterou se budou moci lékaři obracet v případě zájmu o zařazení jejich pacienta do sociálních služeb. Tato kontaktní osoba (case manager) by již měla podrobnější přehled o poskytovatelích sociálních služeb a klientovi by doporučila službu odpovídající jeho zakázce.

Tiskové zprávy

V průběhu projektu byly vydány celkem 3 tiskové zprávy. Dvě v jeho průběhu (říjen 2008, únor 2009) a jedná závěrečná. Byly rozeslány na úřady MSK, města Ostravy, poslance, politiky, úředníky a sdělovacím prostředkům. Tiskové zprávy reflektovaly průběh projektu a jeho výstupy.

Workshopy

W1 - 9.10.2008 v sídle CRPDZ MSK. Byl zaměřen na vymezení rolí a kompetencí sociální pracovníka a psychiatra. Bylo hledáno společné pole působení. Zároveň byl zpracován strukturovaný rozhovor o 6 otázkách, které dvojice pracovníků RT kladly při návštěvách u ambulantních psychiatrů. V podstatě se jednalo o přípravu na budoucí schůzky s ambulantními psychiatry. Fundovaným průvodcem byl psychiatr MUDr. Jan Lorenc z Prahy.

W2 - 10.2.2009 v sídle CRPDZ MSK. Základním tématem byla práce s kazuistikami klientů, které sloužily jako podklad pro modelovou týmovou práci v multiprofesním týmu. Náročné kazuistiky 3 klientů, které připravili psychiatři, nedovolily dosáhnout zamýšlený cíl: sestavit rehabilitační plán. Přesto byl W2 velmi užitečný a podnětný. Poměrně zřetelně se jevila náročnost problematiky komunikace mezi sociálními a psychiatrickými službami. Průvodcovské role se opětovně zhostil MUDr. Jan Lorenc.

W3 - 4.5.2009 v sídle CRPDZ MSK. Tento workshop byl v podstatě pokračováním W2. K dispozici byla kazuistika jednoho klienta, kterou napsali ze svého pohledu ošetřující psychiatr a sociální pracovník. Podařilo se dosáhnout některých doporučení pro sestavení léčebného plánu. Opakovaně však na konkrétním případě nebylo zcela jasné, kde se nachází pole společného působení sociálních služeb a služeb ambulantní psychiatrie. Tato oblast je výzvou pro další práci na základech budování multiprofesních týmů, které vedou k vyšší kvalitě služeb v komunitní psychiatrii. Workshop opětovně vedl MUDr. Jan Lorenc.

Na všech workshopech se zúčastnilo v průměru kolem 20 lidí z cílové skupiny pracovníků v sociálních a zdravotních službách v komunitní psychiatrii. Ze všech workshopů byly pořízeny zápisy a prezenční listiny.

Supervize

Ke konci projektu Pavučina - propojování služeb komunitní psychiatrie dne 4.5.2009 RT absolvoval týmovou supervizi, která se zaměřila jednak na práci se společným klientem v jednotlivých organizacích (službách), jednak na komunikaci mezi organizacemi (službami), která se týkala společného klienta. K dispozici byla kazuistika náročného klienta, který ne zcela spolupracuje a nadužívá služby, což je problém, který lze uchopit ve více rovinách.

Mezi dva výstupy zásadního významu bylo doporučení supervizora na sestavení společného rehabilitačního plánu pro všechny zúčastněné služby a zavedení tzv. indikačních porad. Supervizi vedla MUDr. Zuzana Foitová.

Stručné shrnutí projektu

Realizace projektu přispěla ke zlepšení kvality poskytovaných služeb pro duševně nemocné, větší vůli a potřebu ke spolupráci ambulantních psychiatrů a sociálních služeb. Přispěla rovněž ke zvýšení úrovně case managementu ve prospěch klientů s duševním onemocněním a tím ke snížení rizika jejich sociálnímu vyloučení a rehospitalizace.

V praxi to znamená, že když se klient obrátí na kteroukoliv organizaci, která je zapojena do práce multiprofesního týmu, dostane se mu od klíčového pracovníka nabídky komplexního rehabilitačního plánu, který koordinuje činnosti jednotlivých služeb. Tato možnost dříve neexistovala. Proto docházelo u některých klientů k nadužívání péče a tím ke snižování kapacity služeb a jejich celkové efektivnosti. Díky case managementu se přístup klientům do služeb ulehčuje, protože se většinou neorientují v dané problematice a usnadňuje se práce psychiatrům, kteří mají k dispozici sociální servis pro své klienty. Multiprofesní tým napomáhá klientům "dosáhnout" na potřebné služby, které v rámci indikační porady naplánuje. Klient se ve službách nepohybuje chaoticky. Kvalitativně je to velký posun pro dostupnost služeb.

Projekt přinesl některé podněty pro zdravotní pojišťovny, úřady a politickou reprezentaci, které mohou přispět k větší efektivitě alokace finančních zdrojů ze zdravotního a sociálního pojištění. Ukázalo se, že motivaci ke spolupráci u ambulantních psychiatrů snižuje jejich vytížení a absence kódu, který by zahrnoval konzultaci lékaře se sociálními službami. Tato práce není hrazena ze zdravotního pojištění. Rovněž se ukazuje jako závažná systémová chyba nedostatek psychiatrických sester, které by mohly poskytovat terénní služby jako vysoce specializované činnosti v rámci multiprofesního týmu.

Pozitivním poznáním je skutečnost, že služby umí spolupracovat a je tu vůle ke komunikaci a k dalšímu rozvoji služeb.

Sociální i zdravotní služby vesměs pociťují potřebu většího společného vzdělávání, které přispívá k vyšší úrovni spolupráce, což je zase podnět pro politickou reprezentaci, aby více podporovala vzdělávací projekty.

Rozvoj pružných multiprofesních týmů (finský model) je dobrou cestou pro ostravský region, která může přispět ke zvýšení kvality zdravotních i sociálních služeb pro duševně nemocné. Z tohoto pohledu hodnotíme projekt jako úspěšný.

Přínos k rozvoji společnosti

Cílová skupina pracovníků v sociálních a zdravotních službách v oblasti komunitní psychiatrie měla možnost si v průběhu projektu uvědomit nové možnosti, které poskytuje spolupráce na profesionální úrovni, ale také celou šíři a hloubku problematiky, kterou obě strany musí společně zvládat.

Do projektu se dobře zapojovaly sociální služby, kde byla evidentní snaha o kvalitní spolupráci. Poněkud složitější je situace na straně psychiatrů, kteří jsou evidentně přetížení a schází jim kód na vykazování kontaktů se sociálními službami pro zdravotní pojišťovny. Potěšitelný je zájem mladé generace psychiatrů a klinických psychologů. Rozvoj multiprofesních týmů na principu učící se organizace, kde jsou zastoupeny sociální a psychiatrické služby, je dobrou cestou rozvoje profesionálních dovedností poskytovatelů služeb, která se promítne v konečném důsledku do vyšší kvality a efektivnosti služeb ve prospěch klienta.

Pokud se týče cílové skupiny, bylo osloveno pomocí workshopů asi 20 osob z cílové skupiny. Pokud se týče schůzek s psychiatry, bylo osloveno cca 20 psychiatrů, z toho 17 bylo navštíveno. Celkový odhad dotčených osob je asi 40.

Shrnutí projektu - výstupy

Projekt pomohl získat první zkušenosti pro vytváření multiprofesních týmů v místních podmínkách na principu učící se organizace a tím položil základy pro práci multiprofesního týmu.
Projekt definoval potřebu dalšího rozvoje multiprofesních týmů formou společného vzděláváni - workshopy, semináře, supervize, konzultace, balintovské skupiny.
Projekt definoval potřebu jednoho zprostředkovatele (kontaktní osoby) v sociálních službách, který pomůže psychiatrům se lépe orientovat v sociálních službách.
Projekt definoval potřebu společných rehabilitačních plánů pro společné klienty různých poskytovatelů s konkrétní zodpovědností klíčového pracovníka v rámci multiprofesního týmu.
Projekt definoval potřebu společných indikačních porad v rámci multiprofesního týmu.
Projekt přispěl k rozvoji case managementu.
Projekt přispěl k vyšší kvalitě služeb a ukázal vůli a potřebu spolupráce ambulantních psychiatrů a sociálních služeb.